Anamnesebogen – Dr. Betz

Patient/-in Name, Vorname *

Geburtsdatum Patient/-in *

Hauptversicherter Name, Vorname *

Geburtsdatum Hauptversicherter *

Adresse (Straße, PLZ, Wohnort) *

Telefon *

Handy

E-Mail

Haben Sie das alleinige Sorgerecht? (Bei getrennt lebenden Eltern)

Nehmen Sie ständig Medikamente? (auch z. B. Blutverdünner, Osteoporosemittel ...) Wenn ja, welche?

Sind Sie schon einmal mit Strahlen behandelt worden? (z. B. im Rahmen einer Krebsbehandlung) *

Nehmen Sie Drogen? *

Besteht eine Schwangerschaft? *

Sind Sie Raucher? *

Haben Sie Allergien? (z. B. Heuschnupfen, Hautausschlag, Medikamentenallergie) Wenn ja, gegen:

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? *

Herzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, Herzschrittmacher

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) *

Blutdruckveränderung (hoch, niedrig, Kollapsneigung

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) *

Schlaganfall

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) *

Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion)

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *

Anfallsleiden (Epilepsie)

Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *

Augenerkrankungen (Glaukom, grüner Star)

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Nierenerkrankung

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Lungenerkrankung (z. B. auch Asthma)

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Blutkrankheit (Blutarmut, Anämie), Gerinnungsstörung

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Magen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor)

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Rheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber)

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Nervenerkrankungen (Depression, Nervosität)

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Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis)

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Krebs (Tumorerkrankungen)

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Diabetes

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Osteoporose

Sonstige Erkrankungen? Wenn ja welche?

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