Anamnesebogen

Herzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, Herzschrittmacher
Blutdruckveränderung (hoch, niedrig, Kollapsneigung
Schlaganfall
Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion)
Anfallsleiden (Epilepsie)
Augenerkrankungen (Glaukom, grüner Star)
Nierenerkrankung
Lungenerkrankung (z. B. auch Asthma)
Blutkrankheit (Blutarmut, Anämie), Gerinnungsstörung
Magen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor)
Rheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber)
Nervenerkrankungen (Depression, Nervosität)
Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis)
Krebs (Tumorerkrankungen)
Diabetes
Osteoporose
übermittelt werden. Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich widerrufen kann, ist mir bekannt.

*Pflichtfeld