Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Patient/-in Name, Vorname *Geburtsdatum Patient/-in *Hauptversicherter Name, Vorname *Geburtsdatum Hauptversicherter *Adresse (Straße, PLZ, Wohnort) *Telefon *HandyE-MailHaben Sie das alleinige Sorgerecht? (Bei getrennt lebenden Eltern)-JaNeinNehmen Sie ständig Medikamente? (auch z. B. Blutverdünner, Osteoporosemittel ...) Wenn ja, welche?Sind Sie schon einmal mit Strahlen behandelt worden? (z. B. im Rahmen einer Krebsbehandlung) *-JaNeinNehmen Sie Drogen? *- JaNeinBesteht eine Schwangerschaft? *-JaNeinSind Sie Raucher? *-JaNeinHaben Sie Allergien? (z. B. Heuschnupfen, Hautausschlag, Medikamentenallergie) Wenn ja, gegen:Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? *-JaNeinHerzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, HerzschrittmacherHaben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) *-JaNeinBlutdruckveränderung (hoch, niedrig, KollapsneigungHaben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) *-JaNeinSchlaganfallHaben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinSchilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinAnfallsleiden (Epilepsie)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinAugenerkrankungen (Glaukom, grüner Star)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinNierenerkrankungHaben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinLungenerkrankung (z. B. auch Asthma)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinBlutkrankheit (Blutarmut, Anämie), GerinnungsstörungHaben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinMagen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinRheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinNervenerkrankungen (Depression, Nervosität)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinInfektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinKrebs (Tumorerkrankungen)Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinDiabetesHaben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten? (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) (kopieren) *-JaNeinOsteoporoseSonstige Erkrankungen? Wenn ja welche?Schweigepflicht/Datenschutz: Ich bin damit einverstanden, dass meine Behandlungsergebnisse zum Zweck der Weiterbehandlung oder Diagnostikdem überweisenden Arzt/Zahnarztweiteren Leistungserbringern (z. B. Krankenhäuser, Techniklabore oder Pathologie)übermittelt werden. Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich widerrufen kann, ist mir bekannt.Ich stimme zu, dass meine in das Formular eingetragenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Bearbeitung meiner Kontaktaufnahme genutzt werden. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis jederzeit widerrufen kann. *Ich stimme zu. *PflichtfeldAbsenden