Patient/-in Name, Vorname Geburtsdatum Hauptversicherter Name, Vorname Geburtsdatum Adresse (Straße, PLZ, Wohnort) Telefon Handy E-Mail Haben Sie das alleinige Sorgerecht? (Bei getrennt lebenden Eltern) JaNein- Nehmen Sie ständig Medikamente? (auch z. B. Blutverdünner, Osteoporosemittel ...)Wenn ja, welche? Sind Sie schon einmal mit Strahlen behandelt worden? (z. B. im Rahmen einer Krebsbehandlung) JaNein Nehmen Sie Drogen? JaNein Besteht eine Schwangerschaft? JaNein Sind Sie Raucher? JaNein Haben Sie Allergien? (z. B. Heuschnupfen, Hautausschlag, Medikamentenallergie)wenn ja, gegen: Haben oder hatten Sie eine oder mehrere der nachstehend aufgeführten Krankheiten?Herzkrankheit (Infarkt, Angina pectoris, Herzschrittmacher JaNein Blutdruckveränderung (hoch, niedrig, Kollapsneigung JaNein Schlaganfall JaNein Schilddrüsenerkrankung (Über- oder Unterfunktion) JaNein Anfallsleiden (Epilepsie) JaNein Augenerkrankungen (Glaukom, grüner Star) JaNein Nierenerkrankung JaNein Lungenerkrankung (z. B. auch Asthma) JaNein Blutkrankheit (Blutarmut, Anämie), Gerinnungsstörung JaNein Magen-Darmerkrankungen (Geschwür, Tumor) JaNein Rheuma (Chronisches Rheuma, Gelenkrheuma, rheumatisches Fieber) JaNein Nervenerkrankungen (Depression, Nervosität) JaNein Infektionskrankheiten (z. B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis) JaNein Krebs (Tumorerkrankungen) JaNein Diabetes JaNein Osteoporose JaNein Sonstige Erkrankungen?Wenn ja welche? Schweigepflicht/Datenschutz:Ich bin damit einverstanden, dass meine Behandlungsergebnisse zum Zweck der Weiterbehandlung oder Diagnostik dem überweisenden Arzt/Zahnarzt weiteren Leistungserbringern (z. B. Krankenhäuser, Techniklabore oder Pathologie) übermittelt werden. Dass ich diese Einverständniserklärung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich widerrufen kann, ist mir bekannt.Karlsdorf-Neuthard, den Ich stimme zu, dass meine in das Formular eingetragenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Bearbeitung meiner Kontaktaufnahme genutzt werden. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Mir ist bekannt, dass ich mein Einverständnis jederzeit widerrufen kann. * Pflichtfeld Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Senden
